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El Manual de Seguros para ¿Qué hacer en caso de Accidente o Enfermedad?

Actualizado: jul 16

El objetivo de la póliza de Gastos Médicos Mayores es cubrir la mayor parte de los gastos ocasionados por un Accidente o Enfermedad cubierta por la póliza, y sufrida por el asegurado Titular y/o Contratante y/o por cualquiera de sus dependientes económicos asegurados, y está diseñado para evitar un desequilibrio económico.



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Es importante que cuentes con tu credencial de Asegurado, Conocer la Suma Asegurada, el deducible y Coaseguro contratado para hacer uso de su correcto de su póliza.


El Centro de Atención de las Aseguradoras se encuentra disponible los 365 días del año, las 24 horas, donde podrás recibir atención y asesoría personalizada.



Para realizar la programación de tu cirugía, deberás solicitarla con cinco días hábiles previos a tu internamiento, adjuntando la siguiente documentación:


Informe médico: Este documento será debidamente requisitado por tu (s) médico (s) tratante (s), en los formatos oficiales que tiene cada Compañía.


Aviso de Enfermedad o Accidente: Este deberá ser requisitado por el asegurado titular de la póliza, en el formato oficial que tiene cada Compañía.


Estudios de laboratorio, gabinete o imagen: Con sus resultados e interpretaciones, motivo de tu enfermedad o accidente, así como recetas médicas.


(*) Todos los documentos arriba citados, nos lo debes entregar en Original con una copia, para que programemos con la aseguradora tu intervención y así poder llevarte de la mano con todos los trámites que se tienen que realizar en la aseguradora correspondiente y en el hospital donde te van a intervenir.


Es el sistema de pago mediante el cual los gastos realizados como consecuencia de un accidente o enfermedad cubierta por la póliza deberán ser liquidados por ti, al prestador de servicios correspondientes.


Los gastos procedentes te serán reintegrados de acuerdo con las condiciones de tu póliza, siempre y cuando los gastos médicos rebasen el deducible contratado, la cuantía del pago se determinará de la siguiente manera:


2.1 Se sumarán todos los gastos médicos cubiertos, ajustándose a los límites establecidos en el contrato.


2.2 A la cantidad resultante se descontará, primero el deducible y después la cantidad por concepto de coaseguro de acuerdo con el porcentaje y coaseguro máximo establecido en la carátula de la póliza.


2.3 El deducible, coaseguro, así como los límites citados en el contrato se aplicarán para cada enfermedad o accidente cubierto.


Para realizar este trámite deberás presentar la siguiente documentación original:


Informe médico: Este documento será debidamente requisitado por tu (s) médico (s) tratante (s), en los formatos oficiales de la Compañía.


Aviso de Enfermedad o Accidente: Este deberá ser llenado por el asegurado titular de la póliza, en el formato oficial de la Compañía.


· Facturas PDF Y XLM (Medicamentos, laboratorio y/o Gabinete, etc.)

· Recibos PDF Y XLM de Honorarios (De todos los Médicos que intervinieron)

· Recetas Originales de los Medicamentos y de los Estudios Realizados

· Copias de los Resultados de los estudios de Laboratorio y/o Gabinete

· Radiografías y las interpretaciones de las mismas.

· Relacionar todos los gastos y los Documentos arriba citados.

· Verifica que reúnan los requisitos fiscales.


Artículo 140


Identificación Oficial (Anexar Copia)

Comprobante de domicilio (Anexar Copia)

Formato Conoce a tu Cliente Format


Formato de Pago por Transferencia Interbancaria.


Copia del estado de cuenta en donde aparece la Clabe bancaria, el nombre y número de cuenta (Eliminar movimientos de la Cuenta).


En caso de reclamar más de un padecimiento, la documentación antes mencionada deberá ser entregada por separado de cada uno de los padecimientos reclamados.


En caso de padecimientos crónicos deberás presentar un informe médico actualizado cada 6 meses.


En reembolsos complementarios deberás adjuntar último finiquito de pago.


Gastos a tu Cargo:

De acuerdo con las condiciones contratadas en tu póliza, cubrirás los gastos correspondientes al Deducible y Coaseguro.


Es el servicio que ofrecen las aseguradoras, para realizar el pago de los gastos efectuados de manera directa a los proveedores en convenio (hospitales, médicos, etc.), en caso de enfermedad ó accidente amparado, que requiera tratamiento médico o quirúrgico intrahospitalario y que la estancia en el hospital de convenio sea mayor a 24 hrs.


Para tal efecto deberás de seguir los siguientes pasos:


En caso de una emergencia:


• De ser posible, comunícate de inmediato al Centro de Atención de la aseguradora que te corresponda y con nosotros, para recibir instrucciones del mejor manejo de tu caso y/o siniestro.

• Asiste a un hospital de convenio de la aseguradora y solicita que te sea asignado un médico de la red.

• El médico coordinador o módulo, te proporcionará unos formatos o los puedes obtener en esta página, los cuales serán la base del dictamen de tu caso, estos formatos deberán de entregarse durante las primaras 24 horas después de tu hospitalización:


Informe médico llenado por el ó los médicos tratantes siempre que exista un diagnóstico definitivo. En aquellos casos de padecimientos en estudio se esperará a que se llegue a la determinación de este.


Aviso de Enfermedad o Accidente, el cual será llenado y firmado por ti o por el titular de la póliza.


Dictamen Médico y Administrativo: Con la información proporcionada en los formatos, se procederá a evaluar el caso de acuerdo con las condiciones de contratación de tu póliza; de ser procedente tu enfermedad o accidente, se te entregará a ti, al Hospital y al Médico (s) la Autorización correspondiente.


En caso de No Autorización, también se te entregará respuesta, indicando el motivo por el cual no es posible brindar este Servicio debiendo tú cubrir los gastos erogados.


Gastos a tu Cargo: De acuerdo con las condiciones contratadas en tu póliza, cubrirás al momento de tu alta hospitalaria los gastos correspondientes al Deducible y/o Coaseguro y los gastos no amparados tales como:



Medicamentos y/o estudios no relacionados al padecimiento autorizado*, gastos personales y material desechable, (Pañales, pañuelos desechables), comidas para los acompañantes, llamadas telefónicas, gastos del recién nacido*, leche y complemento alimenticio, paquete de admisión*, películas, termómetro, pato u orinal*, cómodo, geles protectores cutáneos, lociones removedoras, solución antiséptica, recolector de punzocortantes*, sabana térmica, medias ted, guantes no estériles, en algunos hospitales (servicio de atención especializada en hospitalización), asistencia técnica en quirófano, excedente de habitación estándar o cualquier otro insumo que no guarde relación con la enfermedad o accidente motivo de tu estancia.


Es importante que ocupes todos los beneficios que te da tu póliza de Gastos Médicos Mayores.


En la mayoría de las aseguradoras, hay Médicos de la Red que te dan un precio preferencial en los costos de sus honorarios por consulta.


Las Aseguradoras tienen convenio con laboratorios, para que al presentar tu Credencial que te identifica como asegurado de una póliza de Gastos Médicos Mayores, ya sea que la presentes físicamente y/o de manera electrónica, te den un descuento y/o precio preferencial.


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Lic. Claudia Velasco / Directora General

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Ilustración / Editorial por C&V Servicios


Contenido del Manual Siniestros por Estrategia en Protección - Agente de Seguros y de Fianzas


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